Я занимаюсь лечением опорно-двигательного аппарата, и со стопой мне приходится сталкиваться довольно часто. Тем более, что проблемы со стопой (плоскостопие), в той или иной степени присутствуют практически у каждого современного человека.
А у многих не только нарушается функция стопы, но и возникают различные структурные деформации стопы (плоскостопие). Но, к сожалению, официальная медицина в большинстве случаев ничего, кроме операции предложить не может. А всё потому, что официально у нас плоскостопием занимаются ортопеды. А это хирургическая специальность. И мышление этих врачей просто заточено в этом направлении.
И хирурги у нас действительно совершают чудеса. Но вот потребность в этих чудесах есть только потому, что консервативным методам профилактики и лечения у нас внимания практически не уделяется. Да и врачей таких очень мало. Тех, которые без операций плоскостопие стараются лечить.
А у основной массы врачей, к сожалению, до сих пор остаются совершенно устаревшие понятия о биомеханике стопы и о плоскостопии. А если точнее, то биомеханикой здесь и не пахнет. Это какие-то средневековые представления о сводах и арках, выполняющих функцию рессоры.
Очень медленно в массовое сознание начинает проникать понимание того, что в подавляющем большинстве случаев так называемого плоскостопия мы имеем дело не со снижением высоты сводов стопы, а с наклоном пяточной кости, который на медицинском языке называется вальгусом.
Думаю, Вы слышали такой диагноз, как плоско-вальгусная стопа. В большинстве случаев плоскостопия здесь нет. Есть только вальгус. Но дело сейчас не в терминологии. Дело в том, что такое состояние – оно вполне физиологично. И у детей до 3-4 даже 5 лет существует только такое положение.
Дело в том, что наша стопа так устроена. Центр тяжести сильно смещён к медиальному краю пяточной кости. И в вертикальном положении пяточная кость может находиться только при поддержке мышц. Прежде всего задней большеберцовой. И проблемы возникают тогда, когда нарушается мышечный тонус и возникает дисбаланс.
Но биомеханика показывает, что у взрослого человека вальгусное отклонение пяточной кости возникает при каждом шаге, в момент касания пяткой опоры. И оно имеет огромное физиологическое значение.
И сейчас мы постараемся разобрать, что же здесь происходит с точки зрения биомеханики.
Как я уже говорил, до сих пор бытует представление о том, что арки стопы работают как рессоры и выполняют, таким образом, функцию амортизации. Рессору человек использует уже давно, ещё в телегах начинали применять и вот когда-то кому-то показалось, что раз по форме арки стопы напоминают рессору, то и работать они должны как рессора.
Кстати, основное преимущество применения рессоры в технике – это простота и дешевизна конструкции. Но вот эксплуатационные качества такой амортизации, особенно в плане мягкости и комфорта оставляют желать лучшего. Поэтому сейчас рессоры применяют только на грузовых автомобилях. На легковых их заменили более сложные, но более комфортные амортизаторы.
И когда я только начинал изучать этот вопрос, мне показалось довольно обидным, что создатель втюхал нам какую-то второсортную несовершенную конструкцию. Даже у какой-то кенгурушки, этой тупиковой ветви эволюции, нет никакой рессоры, а есть вполне комфортабельный амортизатор.
Но позже я понял, что создатель, как всегда, на высоте и ни о какой рессоре в нашей стопе речь не идёт.
Смотрите, как работает рессора. В технике это металлическая изогнутая пластина, которая по краям имеет точки опоры, давление на неё оказывается где-то в районе центра. Дальше понятно, что происходит. Центр проседает, края немного расходятся и возникает сила противодействия силе нагрузке. И вроде так появляется плоскостопие.
Ключевой момент здесь – две точки опоры. Вот даже на этом рисунке видно. Который был нарисован с целью объяснить, как работает рессора стопы. И похожие рисунки есть в каждом учебнике.
Но что же происходит на самом деле? При ходьбе человек сначала ставит ногу на пятку. Посмотрите за собой. Если Вы ставите ногу не на пятку – это неправильно и у Вас обязательно будут проблемы. В норме первый контакт с поверхностью происходит в области пяточного бугра. И именно в этот момент наше тело получает как бы ответный удар от поверхности. Именно в этот момент возникает наибольшая потребность в амортизации.
А посмотрите, как в этот момент расположена стопа и как направлены вектора силы. Контакт с неподвижной поверхностью наша, с позволения сказать. рессора имеет только в одной точке. И именно на эту точку направлен вектор основной нагрузки. Можно сказать, что в этой фазе шага передний отдел вообще не участвует. Где здесь можно увидеть какую-то рессору? И при чём здесь плоскостопие?
И здесь всё настолько очевидно, что меня просто удивляет, как и почему теория рессоры и плоскостопия оказалась настолько живуча. Попробуйте сказать своему ортопеду в поликлинике, что стопа — это не рессора. Он покрутит пальцем у виска и даже разговаривать с Вами не станет. Его учили, что плоскостопие есть.
И остаётся только надеяться, что живём мы с вами в век информации, и понимание всех этих моментов произойдёт довольно быстро. Потому что это очень сильно влияет на выбор правильных методов лечения и профилактики того же самого плоскостопия.
Но ведь амортизация у нас всё-таки есть. И очень неплохая. Поэтому давайте попробуем понять, как это работает. Смотрите. Думаю, что Вы уже видели такую картинку. Она есть практически везде. С помощью неё пытаются объяснить как плоскостопие вызывает боль в различных структурах опорно-двигательного аппарата.
Вроде бы с одной всё правильно. Но присмотритесь повнимательнее. Сверху написано «плоскостопие». Но снизу, в стопе здесь изображено не снижение свода стопы, не плоскостопие как таковое, а вальгусное положение пяточной кости. О котором я говорил чуть выше.
Для детской стопы это, как и плоскостопие — нормальное положение. А пяточная кость взрослого человека принимает такое положение каждый раз при наступании на пятку. То есть при каждом шаге при ходьбе. При этом пяточная кость делает вальгусный наклон, а таранная кость уходит вниз и и при этом совершает внутреннюю ротацию.
То есть движется по спирали. И при этом вовлекает в такое же движение кости голени и бедра. Для правой ноги это будет движение левого буравчика, для левой ноги – правого буравчика.
Движение это очень маленькое и по амплитуде, и по времени. Контролируется это движение эксцентрической работой мышц, прежде всего задней малоберцовой. Мы очень часто забываем о том, что мышцы могут сокращаться не только концентрически, то есть с уменьшением длины, но и эксцентрически, с увеличением длины в уступающем режиме, то есть мышца может работать как резинка эспандера.
И вот именно такое эксцентрическое сокращение задней большеберцовой мышцы и оказывает амортизирующее действие. Но в отличие от обычной резинки, мышца может изменять свою упругость в зависимости от силы и скорости приложенного воздействия. И вкупе со спиралевидным движением в суставе мы получаем идеальный амортизатор. Технике ещё до такого очень далеко.
И вот это амортизирующее движение – оно в норме продолжается доли секунды. На глаз это даже не заметно. А дальше мышцы должны переключиться на концентрический режим работы и вернуть пяточную, таранную и другие кости в обычное положение.
Если нервно-мышечная система срабатывает плохо, то время этой фазы удлиняется. А в запущенных случаях такое положение сохраняется даже в статическом состоянии. И тогда эта нагрузка ложится на фасцию – на связки, на капсулы суставов. А они естественно такой нагрузки начинают кричать «а-я-я-й, помогите», то есть начинают болеть. А со временем и различные деформации будут появляться, то же самое плоскостопие.
Ну вот это то, что касается первой части опорной фазы ходьбы для нашей стопы.
Дальше начинается перекат, фаза полного контакта. И вот здесь наши арки получают вторую точку опоры и вновь возникает вопрос: а может в этой фазе стопа работает как рессора? Иначе зачем тогда эти точки опоры? Ведь можно было бы сделать плоскую поверхность, плоскостопие с полным контактом и не мудрить?
Увы, к сожалению, и здесь мимо. Да, действительно, при переносе веса тела на одну ногу мы видим снижение высоты свода стопы и увеличение площади контакта стопы с поверхностью. Но функция рессоры и плоскостопие здесь не при чём. На данном этапе уже нет рывковых изменений направления действующий сил. Опорная поверхность уже не бьёт в ответ на соприкосновение. И амортизировать здесь уже нечего.
Зато возникает необходимость регулировать площадь соприкосновения. Опытные автомобилисты знают, что такое пятно контакта шины с дорогой. И как от него зависит устойчивость и управляемость автомобиля. Маленько пятно – плохо. Большое – тоже плохо. Особенно на скользкой дороге. В этом случае при увеличении пятна контакта уменьшается давление на единицу площади и возрастает вероятность скольжения.
Если бы наша стопа была плоской, как при плоскостопии, она бы замечательно скользила по всем мокрым поверхностям. А так разнесённые по краям стопы три точки опоры с регулируемыми пятнами контакта обеспечивают нам очень неплохую устойчивость на самых разных поверхностях.
Почему именно три? Попробуйте поставить на неровную поверхность стул на четырех ножках и табуретку на трёх. Конечно, гораздо проще найти опору одновременно для трёх ножек и довольно сложно это сделать для четырёх.
И вот в фазе полного контакта стопа начинает подстраиваться под неровности поверхности и искать хороший контакт для всех трёх точек опоры. Но главное — к концу этой фазы стопа должна иметь очень хороший контакт с поверхностью под головкой первой плюсневой кости. Потому что в следующей фазе здесь будет главная точка опоры.
И вот при таком поиске опоры стопа снова начинает работать как спираль. Мы уже разобрали спиралевидные движения в стопе вокруг вертикальной оси при амортизации. А теперь стопа закручивается в спираль по передне-задней оси.
При этом задний отдел стопы должен оставаться в вертикальном положении, а вот передний отдел совершает вращение в направлении инверсии. И при этом он немного сдвигается назад. Стопа укорачивается в передне-заднем направлении и высота медиального свода при этом увеличивается. Вы легко можете проверить всё это нас себе.
Но для успешного выполнения такого маневра необходимо два условия – хорошая работоспособность длинной малоберцовой мышцы и достаточная подвижность в поперечных суставах стопы – в суставах Лисфранка и Шопара.
А главная цель всего этого сложного движения – получить хорошую опору для сустава первого пальца. И это надо сделать любой ценой, иначе следующая фаза не получится. Поэтому если это спиралевидное движение переднего отдела закончить не удаётся, а причины этого я только что назвал, то в этом случае остаётся только одно – свалить внутрь всю стопу, то есть увести пяточную кость в вальгусное положение. И это не плоскостопие.
И снова в результате мы имеем вальгусную или плоско-вальгусную стопу. А потом перегрузку всех вот этих отделов, боль и другие проблемы. Таким образом, можно выделить три основные причины появления плоско-вальгусной стопы, плоскостопия: плохая работа задней большеберцовой мышцы, слабость длинной малоберцовой мышцы и плохая подвижность в поперечных суставах стопы.
Всё это проявляется в разные фазы движения. Поэтому обследование на плоскостопие должно проводиться не только в статике, но и в динамике. И лечение по фотографии с плантоскопа или даже по рентгеновскому снимку будет малоэффективно.
А уж когда в ортопедическом салоне подбирают стельки «от плоскостопия» по так называемому сканированию стопы, а на самом деле просто по фотографии с плантоскопа, то это уж вообще мошенничество в чистом виде.
Стельки при плоскостопии должны изготавливаться только индивидуально, и с учетом всех тех нюансов, о которых я только что говорил. Потому что в зависимости от конкретного нарушения, плоскостопия, кому-то будет нужно создание опоры под отростком пяточной кости, кому-то под ладьевидной костью, а кому-то под головкой первой плюсневой кости.
Но, конечно, главное внимание при плоскостопии надо уделять восстановлению хорошей подвижности костей стопы и правильной, скоординированной работе мышц. То есть восстановлению нормальных спиралевидных движений стопы.
Ну и давайте рассмотрим последнюю фазу – фазу отталкивания. Чтобы убедиться, что и здесь стопа не работает как рессора и плоскостопие здесь ни при чём. Сейчас просто на себе – попробуйте поднять пальцы стопы вверх, то есть сделать тыльное сгибание пальцев. И вы увидите, как увеличилась высота медиальной арки стопы. Правильно? Вот так, как вы видите сейчас на рисунке.
Сустав первого пальца используется здесь в роли блока. И при тыльном сгибании происходит натяжение подошвенного апоневроза и создаётся напряжение. Как тетива у лука натягивается. Для чего это нужно? А для того, чтобы в следующий момент это выстрелило. И облегчило нам процесс отталкивания стопы.
Видите, как мудро устроено? Кинетическая энергия инерционного движения накапливается и отдаётся в нужный момент. Какая экономия. Кенгуру, используя такой механизм может прыгать долго, быстро и затрачивать при этом относительно немного энергии. Да все животные так или иначе используют похожие механизмы.
Похожий механизм использует наше тело при ходьбе, создавая спиралевидные движения в позвоночнике. Точнее должно использовать. Потому что правильно ходить мы давно разучились. Наше тело забыло, что такое противоротация таза и плечевого пояса. А потом мы удивляемся, откуда у современного человека столько проблем с позвоночником и суставами. Но это уже отдельная тема.
А мы говорили про плоскостопие.